近年来恶性肿瘤的发病率逐年增加,死亡率已高居总体死亡原因的第一位。在恶性肿瘤的治疗中化疗占有重要地位,随着抗肿瘤药物的不断研发,恶性肿瘤的预后有了明显提高。但抗肿瘤药物引起的不良反应,为肿瘤治疗带来新的问题。药物性肝损害是肿瘤治疗过程中常见的不良反应,特别是在肝炎发病率较高的中国,肝脏毒性及具有肝脏基础病的肿瘤患者的治疗策略值得关注。肝功能的评价临床上常用的检测肝脏功能的指标包括转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、血清白蛋白和凝血时间[1]。这些指标从不同方面客观反映了肝脏的活性。全面理解各项指标的意义,有助于正确评估肝脏功能。转氨酶:敏感反映肝细胞的破坏情况。临床上最常检测的是丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)。血清ALT、AST的正常浓度通常小于30-40 IU/L。ALT在肝脏中浓度最高,AST的浓度由高至低依次为肝脏、心肌、骨骼肌等。对肝脏疾病而言,ALT特异性更高。血清转氨酶在某些情况下会出现假性的升高或减低,有些药物会使转氨酶假性升高,肾功能衰竭会造成AST(不是ALT)的假性减低。大多数肝脏病变会导致转氨酶的升高,但转氨酶的测量值与肝细胞坏死的程度并不成正比。碱性磷酸酶(ALP):是催化有机磷酯水解的一组酶。分布于多个脏器,血清碱性磷酸酶主要来源于肝脏、骨骼和肠道。肝胆疾病引起ALP升高的原因可能是肝细胞破坏致其释放入血,或胆道淤积使各脏器产生的ALP无法分泌排泄。ALP升高主要用于淤胆的诊断。大约75%胆汁淤积的患者ALP升高至正常上限的4倍以上;各种肝脏疾病均有可能导致ALP升高至3倍水平,这种水平的升高缺乏特异性,有时也见于无肝脏受累的其它疾病;单纯ALP升高或与转氨酶升高不匹配,见于胆结石或肿瘤引起的部分胆道梗阻、淤胆型肝病的早期及肝外疾病。胆红素:反映肝脏从血循环中清除内源和外源物质的能力。由于肝脏清除胆红素的储备能力强,使这项指标敏感性差,有时甚至在中至重度肝实质损伤及部分或一过性胆道梗阻时仍无升高。白蛋白及凝血时间:反映肝脏的合成能力。药物性肝损害 1989年欧洲和美国专家在巴黎举行的国际共识会议对药物性肝损害达成共识(巴黎共识),将肝损害定义为: 血清ALT或结合胆红素水平升高至正常值上限的2倍以上, 或AST、ALP和总胆红素水平同时升高,且其中1项指标高于正常值上限的2倍以上。此次会议还指出:其他生化检查指标对肝损害的诊断是非特异性的;而上述指标增高在正常值上限2倍以内的,称之为“肝功能检查异常”,而不宜称之为“肝损害”。抗肿瘤药物与肝损害:抗肿瘤药物大多经肝肾代谢,因此肝脏毒性较为常见。抗肿瘤药物可能通过以下三种途径引起肝脏损害:直接损伤肝细胞;使肝脏基础病加重,特别是病毒性肝炎;由于潜在的肝脏疾病改变抗肿瘤药物的代谢和分泌,使药物在体内作用时间延长,增加化疗毒性。直接损伤肝细胞:大多是特质性的,与剂量无关,无法预期。临床表现多样,可从无症状生化指标异常至急性黄疸[2]。病理学上可表现为慢性炎症改变、内皮损伤或血栓症(如静脉闭塞性疾病VOD)。抗肿瘤药物引起的肝损害的预后差别较大,有些药物肝脏毒性可逆,有些即使停药仍可造成纤维化或肝硬化。如果存在肝脏基础病如肝胆系统肿瘤、病毒性肝炎、营养不良等,会增加抗肿瘤药物引起肝损害的可能。加重肝脏基础病:存在肝脏基础病的肿瘤患者,化疗可能使肝病加重,同时也增加了化疗药物肝损害的风险。为了减轻化疗的不良反应,建议对肝脏基础病同时进行治疗。肝病严重的患者有些化疗药物要避免使用,有些化疗药物要减量。常见的肝脏基础病是乙肝和丙肝感染;化疗可以激活乙肝病毒复制,乙肝患者建议预防性使用拉米夫定,以降低病毒激活;目前化疗药物是否会激活丙肝病毒的复制尚不明确,丙肝患者接受大剂量化疗或干细胞移植时,VOD发生率似乎有所增加。改变药物代谢:肝功能不全会影响某些化疗药物的代谢,使药物浓度增加或作用时间延长,增加药物毒性。对肿瘤肝转移的患者,一般建议首次化疗要适当减量,若肝转移灶对化疗有反应,之后的化疗可再提高剂量。 抗肿瘤药物肝损害的诊断:抗肿瘤药物肝损害的诊断比较困难,一般符合以下条件时,认为药物性肝损害的可能性较大:化疗前无基础病,化疗后出现临床症状或血生化异常,停药后肝损害改善,再次用药后肝损害出现更加迅速和严重。鉴别诊断包括肿瘤进展、并存的肝脏基础病、其他药物引起的肝损害等。抗肿瘤药物引起肝损害的治疗:抗肿瘤药物引起肝损害的治疗,首先是停药,其此是使用保肝药物。目前,保肝药物种类繁多,根据作用机理可分为以下几类:一、抗炎保肝类:能清除自由基,抑制自由基与肝细胞膜的共价结合,抗氧化,保护肝细胞膜;抗线粒体损伤,维持线粒体膜的稳定性;抗肝细胞核DNA降解,阻抑启动细胞凋亡信号细胞色素C的释放,降低TNFa的水平等,防止正常肝细胞凋亡;抑制TGF-β的表达,抗肝纤维化;具有一定的免疫调节作用;可能通过诱导使感染病毒肝细胞凋亡。包括甘草甜素类:肝利欣、美能;水飞蓟类:利加隆、西利宾安;五味子类:双环醇(百赛诺)、联苯双酯、护肝片。二、细胞修复类:一种生理性磷脂,在化学结构上与内源性磷脂一致,使受损的肝功能和酶活力恢复正常;调节肝脏的能量平衡;促进肝组织再生。代表药物包括:易善复、肝得健等。三、解毒保肝类 :能够与多种化学物质及其代谢物结合,通过其巯基与体内的自由基结合,清除体内氧离子及自由基,增加抗氧化功能;维持血液及肝细胞内谷胱甘肽浓度,抑制线粒体过氧化脂质体形成;升高细胞内ATP的含量,保护肝细胞膜、促进肝脏酶活性、增加肝脏解毒功能;在体内通过参与嘌呤类核苷酸的合成促进肝细胞再生。代表药物包括:谷胱甘肽(阿托莫兰)、硫普罗宁(凯西莱)、葡醛酯(肝泰乐)、青霉胺等。四、利胆保肝类:促进内源性胆汁酸的排泌,并抑制其重吸收;拮抗疏水性胆酸的细胞毒性作用,保护肝细胞;免疫调节作用,抑制异常增强的免疫反应。代表药物包括:腺苷蛋氨酸(思泰美)、熊去氧胆酸、茵栀黄、苦黄注射液。五、中草药类:茵陈、垂盆草等。六、维生素及辅酶类:各种水溶性维生素,如维生素C、复合维生素B以及辅酶A等。判断抗肿瘤药物引起肝损害的原则:在出现下述情况时要警惕药物性肝损害的可能:ALT>2-3倍正常高限或ALP >1.25倍正常高限或TBil >1.5倍正常高限,具备其中之一者1周后应复查。在出现下述情况时要考虑停药:ALT>3-5倍正常高限或ALP >1.5倍正常高限或TBil >2倍正常高限,具备其中之一者停药。一旦出现抗肿瘤药物引起的肝损害,治疗上[5]:(1)主要是停药或减量,要根据肝损害的程度决定下一步的治疗策略。(2)N-乙酰半胱氨酸:为还原性巯基,直接捕获未成对电子,起抗氧化的作用;补充细胞内源性GSH,增强细胞解毒功能;改善线粒体三羧酸循环,改善肝细胞的功能;抑制NF-kB的激活,减少NO损伤。在扑热息痛引起肝损害的临床试验中,被证实对药物性肝损害有效。(3)皮质激素:在治疗超敏反应引起的肝损害中具有一定的作用,但在其它大多数的肝损害中尚缺乏足够的疗效证据。大多数患者停药后肝功能可恢复正常,总之对抗肿瘤药物引起的肝损害目前缺乏特异性的药物。抗肿瘤药物肝损害的预后:出现黄疸的患者,预后差;出现急性肝衰、未移植的患者,死亡率可高达80%以上[6]。
科普知识:癌症发生原因正常细胞均有一个从新生至死亡的过程。由细胞核内DNA控制,不同组分的DNA控制细胞代谢、增殖、分化及死亡。如果某些DNA(称为癌基因)受内因和外因作用改变,使细胞获得不断繁殖、分裂能力,而不死亡,临床上形成肿瘤。 内因分为遗传、内分泌、营养、精神、神经等因素。 外因分为物理、化学、生物等因素。内因在肿瘤的发生发展中占30%,外因占70%。癌症发生有关因素一、与生活方式有关癌症与吸烟有关癌症附加因素口腔、上消化道、呼吸道酒精、营养不良、嚼烟肺癌石肺、放射光线、空气传染胰腺癌高脂膳食、杂环胺肾癌、膀胱癌高血压宫颈癌人型乳头瘤病毒、营养不良二、肺癌与吸烟之间相关,宣传并实施全民戒烟,明显降低肺癌发生。三、烟草中致癌物质与促进致癌物质1、致癌物:烟雾中芳香烃、苯并笓、二苯并蒽2、杂环类二者均为基因毒药物四、促进致癌物:萜类和酚类化合物,吸烟数量越多,肺癌发生概率越高。五、酒是辅助致癌物 吸烟+饮酒 可以诱导口腔、食管癌症发生。酒精促进产生致癌物→乙醛→致癌六、吸烟与肾癌和膀胱癌吸烟代谢致癌物→肾→膀胱→排出可诱发癌症(饮水少时更易发生)七、营养部位致癌物来源促进剂抑制剂来源机制食管腌制盐渍食物、酒酒活化致癌物黄绿蔬菜、茶胃腌制盐渍食物、硝酸盐盐、幽门螺旋杆菌萎缩性胃炎黄绿蔬菜、茶肝霉菌食物、亚硝胺、生物碱、乙肝抗原乙肝抗原、酒细胞毒性乙肝疫苗结肠癌油炸熏制、食物脂肪、酒精胆酸、细胞毒性麦糠纤维、Ca、蔬菜直肠癌油炸、熏制食品脂肪、酒精胆酸麦糠、纤维、Ca、蔬菜乳腺油炸、熏制食品脂肪激素平衡蔬菜、水果前列腺油炸熏制食品脂肪激素平衡蔬菜、水果子宫内膜、卵巢羟自由基脂肪肥胖、雌激素蔬菜、水果
赵林 陈书长(中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院, 北京 100730)摘要 为了保留肛门、减少复发、延长生存,新辅助化放疗已成为直肠癌治疗的重要组成部分。本文详细论述了直肠癌新辅助治疗的发展和现状。探讨了新辅助放疗、新辅助放化疗与单纯手术及辅助化放疗相比的优劣。关键词 直肠癌 新辅助放疗 新辅助化放疗Neoadjuvant therapy for rectal cancerZhao Lin Chen Shuchang(PUMC Hospital, CAMC & PUMC, Beijing 100730, China)Neoadjuvant chemoradiotherapy played an important role in the treatment of rectal cancer in order to improve sphincter preservation, decrease relapse and prolong survival .This article reviewed the development and current status of neoadjuvant therapy for rectal cancer . We compared neoadjuvant radiation, neoadjuvant chemoradiation with surgery alone and adjuvant therapy.Key words Rectal cancer neoadjuvant radiation neoadjuvant chemoradiotherapy在2004年,美国有近40,500例新诊断的直肠癌患者[1],而在中国,直肠癌的发病率在大城市逐年增加,已有趋势将超过胃癌成为发病率占第二位的消化道肿瘤。外科手术切除是直肠癌治疗的最主要方法,小的浅表肿瘤可以单纯通过手术治愈。但是大多数直肠癌患者就诊时已属中晚期,常需做较广泛的手术切除,甚至全盆腔清扫手术,手术危险大,术后并发症多。上段和中段直肠癌大多可以行前切除手术加结肠肛管吻合术,保留了肛门括约肌,同时保护了骨盆的植物神经,减少了性功能和泌尿生殖系统并发症。下段直肠癌的治疗:如何既能根治肿瘤又能保留肛门括约肌,是临床上较难解决的一个重要问题。经腹会阴联合切除术一直是距肛缘6cm以内的直肠癌的标准术式,虽然肿瘤得到了较好的控制,但永久的造瘘和泌尿生殖系统并发症严重影响了患者的生活质量。对于浅表的下段直肠癌(T1或T2),目前认为可以用局部切除替代经腹会阴联合切除术,在局部控制和总生存方面两种术式相似。对于浸润深和/或有淋巴结受累的直肠癌,以及无法保留肛门的下段直肠癌,为了保留肛门、减少复发、延长生存,已广泛采用综合治疗。近年来,直肠癌的治疗随着新药物、新治疗方法的出现取得了突破性进展,新辅助化放疗正在深入研究。下文将详细论述直肠癌新辅助治疗的发展和现状:直肠癌新辅助放疗:直肠癌新辅助放疗已被广泛使用,理论上新辅助放疗有以下优点:1、降期并使肿瘤缩小,使不能根治性切除的局部晚期直肠癌得以根治性切除;2、使靠近肛门的直肠癌通过放疗得以保肛;3、对于可切除的直肠癌,新辅助放疗术前杀伤肿瘤细胞可降低术中肿瘤细胞扩散的风险;4、术前放疗对肿瘤的杀伤效果更强,因为手术破坏了局部血供,使肿瘤内的氧含量下降,因此术后放疗敏感性下降。关于新辅助放疗,目前大多数的研究是回顾性的荟萃分析。在荟萃分析的资料中至少两个研究显示了术前放疗的益处 [2,3]。第一个研究,包括14项1975年至1997年间出版的随机对照试验[2],共有6426例患者,大部分为可切除直肠癌,随机入组,单纯手术或新辅助放疗后手术,新辅助放疗组的局部复发率明显降低,总生存率 (比值比[OR] 0.84,95%可信限 0.72-0.98)和病因特异性生存率 (OR 0.71, 95%可信限0.38-0.62) 提高。另一个研究,包括14项1987年1月前开展的随机对照试验,共有6350例患者,新辅助放疗组手术切除时淋巴结阳性率明显降低(32%比38%),5年总复发率明显降低(46%比53%),5年局部复发率明显降低(13%比22%)[3]。与单纯手术相比,新辅助放疗组死于直肠癌的几率明显减少(45%比50%),但5年总生存两组相似(64%比65%)。新辅助放疗组的早期死亡率(治疗后1年内)是单纯手术组的两倍(8%比4%)。技术上,曾出现四种术前新辅助放疗方法:1、术前低剂量放疗;2、术前中等剂量放疗:34.5 Gy ,分15次,每次 2.3 Gy;3、术前短疗程高强度放疗:又称瑞典式放疗法,一周内放疗5次,每次5Gy,放疗结束后一周内手术;4、大剂量常规分割放疗:每次1.8-2.0Gy,每周5次,共5-6周,可以同步化疗,放疗结束后4-6周手术。目前已通过多项临床研究得出如下结论:1、术前低剂量放疗与单纯手术相比,局部控制和生存期均无提高[4]。2、中等剂量的术前放疗, 局部复发率降低,但生存期与单纯手术相比没有延长[5]。因此术前中低剂量的放疗已不再采用。下面主要讨论术前短疗程高强度放疗和大剂量常规分割放疗。 短疗程高强度的新辅助放疗: 1987年至1990年间在瑞典开展了一项直肠癌研究,该研究是第一个关于新辅助放疗的随机研究,共入组可切除直肠癌1168例,分两组,一组单纯手术,另一组术前放疗25Gy/分5次,放疗后一周内手术;术前放疗组局部复发率明显降低(27%比12%,P腹泻明显升高 (24% vs 12%)。随后的报告发现,术前化放疗组的3年无病生存率(DFS, 70%比65%)和总生存率(85%比78%)都高于术后化放疗组,但未达统计学差异 [19]。德国的CAO/ARO/AIO 94研究 — 随机入组799例临床分期T3/4或淋巴结阳性的直肠癌患者,分术前化放疗和术后化放疗两组[34],所有患者均接受TME手术。中位随诊46个月,急性3/4度毒性27%比40%(p=0.001),延迟性3/4度毒性14%比24%(p=0.01);手术时的分期情况提示术前化放疗降期效果明显,术前化放疗组的盆腔复发率明显低于术后化放疗组(6% 比13%,p=0.006);5年无病生存率(68%比65%) 和总生存率(76%比74%) 两组相似。194例原计划行APR手术的低位直肠癌患者,术前化放疗后保肛率提高了2倍 (39% vs 19%,p=0.004)。关于新辅助化放疗的并发症,目前认为新辅助化放疗不增加手术切除的并发症 [19,34,35]。在CAO/ARO/AIO 94研究中,术前化放疗组和术后化放疗组相比,急性3/4度毒性分别为27%、40%(p=0.001),延迟性3/4度毒性分别为14%、24%(p=0.01),新辅助治疗组的术后死亡率并未增加[34]。相反,新辅助治疗组慢性吻合口狭窄的发生率明显减低 (2.7% vs 8.5%)。目前NCCN推荐T3或T4直肠癌患者术前行新辅助化放疗,化疗采用5-FU推注或持续静脉输注的方式。新辅助化放疗的方案: 目前局部晚期直肠癌术前新辅助化放疗的意义已逐渐得到认可,放疗多采用45至50.4 Gy的常规分割法,但其中的化疗方案尚无共识。既往的研究多使用5-氟尿嘧啶(5-Fu)单药或联合甲酰四氢叶酸(LV)的方案,但随着新药如奥沙利铂、伊立替康的出现,新的研究已逐渐把新药引入新辅助治疗的框架。1、关于5-Fu ±LV方案:EORTC 22921研究[16,17]、FFCD 9203研究[18],术前化放疗采用的方案相同:盆腔放疗45 Gy/ 5周,同步化疗2周期 ( 5-FU 350 mg/m2/d d1-5 ; LV 20 mg/m2/d d1-5), 化疗在放疗第1周和第5周进行。德国CAO/ARO/AIO 94研究[34],术前化放疗采用的方案: 放疗共50.4 Gy,分28 次,同时在放疗第1周和第5周持续输注5-FU 1000 mg/m2 /日共5天。M. Martinez等人进行的一项研究[36],选择局部晚期直肠癌,119例,术前同步化放疗,放疗 45 Gy, 1.8 Gy/天, 5天/周,共5周,化疗方案为 5-FU 300mg/m2/d 持续静脉输注,5天/周(79例) 或 7天/周(40例),术后Mayo Clinic方案化疗4周期。118例完成了化疗,所有患者均完成了放疗。110例行切除手术,32/77例保留括约肌,77例病理缓解(64.7 %), 18 例完全缓解 CR (15.1 %), 59例部分缓解(PR),部分缓解病例中 28例显微镜下残余,37例稳定(SD),5例疾病进展(PD)。复发率27% (4.5% 局部复发,20% 全身,2.7%局部和全身)。中位随访 34.23月(0.23至82月),3年总生存率为 78.76%。行根治性切除手术的患者的3年总生存率为83.22%,无进展生存率为70.39%。总之,直肠癌术前同步放疗联合5-Fu化疗,常用的盆腔放疗剂量为45-50Gy;5-FU持续静脉输注300mg/m2/天x 5-7天/周x 5 周;或350 mg/m2/d 静脉推注加LV 20 mg/m2/d增敏 d1-5 ,或持续输注5-FU 1000 mg/m2 /日 d1-5,在放疗第1周和第5周使用。方案耐受好,病理完全缓解率10-25%。2、含奥沙利铂(L-OHP)的方案:V. Alonso等人的一项II 期临床研究[37],入组53 例直肠癌患者(T3/T4 或 N+),行术前同步化放疗:放疗 50.4 Gy/28次,化疗 5-FU 200 mg/m2/d 持续静脉泵入 每周的第1-5天,放疗的第1-6周 + L-OHP 60 mg/m2 每周一次,共6次;术后NCCTG方案化疗 4周期。43例可手术( 27例行LAR手术),33例 (75.6%)降期, 34 例(79%)淋巴结阴性, 10例CR (22.7%),36%远端直肠癌保留了括约肌。主要不良反应 (NCI-CTC):腹泻 G3 7.5%;周围神经感觉障碍 G1 60%;皮肤 G2 10%,皮肤 G3 2%;恶心/呕吐 G2 7.5%;乏力 G2 20%;心血管 (心肌梗死) G4 2%; 无 G3-4血液学毒性。CALGB 89901研究[38],I 期临床研究已完成,推荐术前化放疗剂量为: 5-FU 200 mg/m2 /d持续静脉泵入,L-OHP 60 mg/m2 每周一次 共6次;放疗 50.4 Gy/28次,1.8 Gy/次, 5天/周。J. Balart等的一项I期临床研究[39],推荐剂量:盆腔放疗 45 Gy, 1.8 Gy/次,每周5次,共5周;同步化疗 5-FU 225 mg/m2/d持续输注x 5 周, L-OHP 60 mg/m2 d1, d15 和 d29。 M. Tomirotti等人选择局部晚期直肠癌[40],行术前化放疗:放疗 5周,总量 45 Gy;放疗第 1和第5周同步化疗(L-OHP 130 mg/m2 d1, 5-FU 350 mg/m2 持续静脉泵入 d1-5, FA 100 mg/m2 d1-5)。入组16例,1/16例 NC, 15/16例 RR (4 例pCR,11例 pPR), 7/16例保肛。SOCRATES 研究[41],一项II期临床研究,入组局部晚期不能切除的直肠癌患者(T3/T4),行术前同步化放疗,方案: 放疗25 次,每次1.8Gy,共 45Gy;卡培他滨 650mg/m2 2次/天,7天/周,在放疗期间服用共5周;奥沙利铂130mg/m2, 第 1 和第 29天;。共52例入组I/II期研究,结果42例可手术,pCR 9 例(21%), 10例 (24%)降期至pT1/T2N0,36例 (77%) 切缘阴性。34例可评估不良反应,最常见不良反应 (≥20%)为 感觉异常 (79%), 腹泻 (62%),神经病变 (38%), 恶心 (38%),大多为轻度(64% G1–2), 2/34 例出现 G3–4腹泻, 1/34例出现G3–4 嗜睡。总之,几个临床研究的推荐剂量:盆腔放疗剂量仍维持45-50Gy;L-OHP 60 mg/m2 每周一次共6次,或60 mg/m2 每2周一次共3次,或130mg/m2 每4周一次共2次;5-FU较单药时适当减量持续静脉输注200-225 mg/m2/天x 5-7天/周x 5 周,或350 mg/m2 /d持续静脉泵入 d1-5加LV增敏,每4周重复;或放疗期间卡培他滨 650mg/m2 ,2次/天 ,7天/周, 共5周。方案耐受好,少数出现3-4度腹泻。病理完全缓解率20-25%,可与以前的术前新辅助化放疗的研究所得到的最好结论相比,是值得进一步研究的。3、含伊立替康(CPT-11)的方案:G. Klautke等人的一项关于局部晚期直肠癌的一项I/II期临床研究[42],采取术前同步化放疗,方案为:放疗50.4 Gy (1.8 Gy/次,局部追加 5.4 Gy);化疗CPT-11 40 mg/m每周1次共6次,卡培他滨1500 mg/m/天 d1-43。主要不良反应是腹泻。共有12例手术, 10/11例 (91%)R0切除, 9/11 (82%)降期(T至少降1期), 2/11 例(18%)pCR, 2/11例显微镜下微残余,余下7/11例(64%)PR。E. P. Mitchell 等人进行的一项随机 II期临床研究[43],入组距齿状线0–9 cm的T3/T4 直肠癌,共106例,分两组,一组5FU/RT,另一组5FU/RT/I:5-FU 225 mg/m/d持续静脉泵入 + CPT-11 50 mg/m 每周一次共4次,盆腔放疗 45 Gy (1.8 Gy/d) + 肿瘤部位追加放疗 (T3追加5.4 Gy,T4追加 9 Gy )。出现的 3/4度血液学毒性分别为13%和12%,出现的非血液学毒性分别为38%和45%。pCR分别为30%和26%,均高于以前的报道。上述两个方案推荐的术前联合化放疗的CPT-11 剂量为40 mg/m每周1次共6次,或50 mg/m每周1次共4次;5-FU 225 mg/m/d持续静脉泵入或卡培他滨1500 mg/m/天 d1-43。疗效较高,使新辅助治疗又多了一个可期待的手段。4、含其它新药的方案:2004年ASCO已报道了bevacizumab联合5-Fu用于术前新辅助的I期临床研究结果[44],入组9例,其中7例可评估,6例无肉眼可见病灶,仅有显微镜下局限的微病灶。值得大规模的深入研究。 随着手术和放疗技术的不断改进,化疗新药的不断涌现,直肠癌的综合治疗在近10年快速发展,新辅助化放疗作为综合治疗的一种手段得到越来越多的关注。对于局部晚期直肠癌术前行同步化放疗,随着大规模临床试验数据的出现,逐渐得到认可,但它对预后的影响及采用何种方案的化疗还存在分歧。我们期待并关注进一步的循证医学证据,来回答这些问题。参考文献:1.Jemal, A, Tiwari, RC, Murray, T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004; 54:8.2. 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